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家庭信息采集表

时间: 2015-05-14         来源:
家 庭 信 息 采 集 表
儿童姓名:                                                                 儿童编号:
 家庭基本情况
人均居住面积   家庭资产   家庭年收入  
 家庭成员基本情况
生父母 关系 姓名 身份证号 出生日期 联系电话 残疾
类型
患病
类型
是否
同住
是否
监护人
是否患艾滋 当前情况 死亡日期 死亡原因
父亲                   正常()、死亡()、查找不到()、服刑()、重残()、重病()、其他()    
母亲                   正常()、死亡()、查找不到()、服刑()、重残()、重病()、其他()    
其他
家庭成员及社会关系
关系 姓名 身份证号 出生日期 联系电话 残疾
类型
患病
类型
是否
同住
是否为监护人人
监护人
 
                   
                   
                   
                   
 相关证明资料(需提供附件)
□父母死亡证明 □父母失踪证明 □监护人身份证明 □监护协议 □其他:
备注:
 
 
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