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母婴保健技术服务申请文书

时间: 2015-05-09         来源:
 
附表一 
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关
申请单位
地    址
机构类别
所有制形式
申请技术服务项目 遗传病诊断
产前诊断
婚前医学检查
助产技术
结扎技术
终止妊娠技术
其他
提交文件目录:
(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本
(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》(相关专业)
(3)法人身份证明
(4)分娩区平面图、计划生育门诊手术区域设置平面图
(5)有关人员学历、职称证书、资格证书、注册证书原件及复印件
 
 
 
申请单位:              (章)
年     月     日

 
附表二
母婴保健技术服务执业许可申请登记书

 

 
申请单位                             (章)

 

 
法定代表人                           (章)

 

 
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

 
机构性质

 

 
申请日期                      年    月    日

 

 
批准文号                     字(  )第   号

 

 

 

 

 
    中华人民共和国卫生部制
                                   
附表三
 
母婴保健技术服务执业许可批准书
 
                   批准文号:      字(    )第  号
 
                    :
 
经审核同意开展下列技术服务项目:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
              本批准书有效期自       年   月   日起
                            至       年   月   日止
             
                               批准机关:    (章)
             
                                    年   月   日
  表(1)
医疗保健机构简况
机构名称: 机构评审批准等级:     级    等
登记号(医疗机构代码)      □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式  (1)全民  (2)集体  (3)私人  (4)中外合资合作  (5)其他     (   )
隶属
关系 
(1)中央属   (2)省、自治区、直辖市属   (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属   (4)省辖市区、地辖市属   (5)县(旗)属    (6)街道办事处属(7)乡(镇)属   (8)村属    (9)其他                          (    )
主管单位名称
服务对象   (1)社会    (2)内部   (3)境外人员    (4)社会 境外人员   (   )
机构地址
电话 传真 邮政编码 
法定代表人 姓名 杨凤文   性别  □男□女 主要负责人 姓名          性别  □男□女
出生年月      
专业
出生年月      
专业
职务           职称 职务           职称
最高学历 最高学历
服务方式    □社区母婴保健□门诊  □住院  □家庭病床  □巡诊  □其他
床位数
备注
表(2)
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表  请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□01 妇女保健科   □06. 内科  
□01.01 青春期保健        
□01.02 围产期保健   □07. 外科  
□01.03 更年期保健        
□01.04 妇女心理行为   □08. 眼科  
□01.05 妇女营养        
□01.06 女职工职业保健   □09. 耳鼻咽喉科  
□01.07 其他        
      □10. 口腔科  
□02. 儿童保健科        
□02.01 集体儿童保健   □11. 皮肤科  
□02.02 儿童生长发育        
□02.03 儿童营养   □12. 精神科  
□02.04 儿童心理行为        
□02.05 儿童五官保健   □13. 传染科  
□02.06 儿童康复        
□02.07 其他   □14. 麻醉科(手术室)  
           
□03 婚检专科   □15. 医学检验科  
□03.01 男性婚检   □15.01 常规检验  
□03.02 妇性婚检   □15.02 生化检验  
      □15.03 内分泌检验  
□04 妇产科   □15.04 临床免疫  
□04.01 妇科   □15.06 遗传检验:细胞检验  
□04.02 产科              分子检验  
□04.03 计划生育   □15.06 其他  
□04.04 内分泌        
□04.05 生殖健康   □16. 病理科  
□04.06 其他        
      □17. 医学影像科  
□05. 儿科   □17.01 X线诊断专业  
□05.01 新生儿急救   □17.02 超声诊断专业  
□05.02 小儿传染病   □17.03 心电诊断专业  
□05.03 小儿消化   □17.04 脑电及脑血流图诊断专业
□05.04 小儿呼级   □17.05 神经肌肉电图专业  
□05.05 小儿心脏病   □17.06 其他  
□05.06 小儿肾病        
□05.07 小儿血液病   □18. 中医科  
□05.08 小儿神经病学        
□05.09 小儿内分泌   □19. 其他  
□05.10 小儿遗传病        
□05.11 小儿免疫        
□05.12 小儿营养不良性疾病防治      
□05.13 其他        
             
表(3)
人  员  情  况
职工总数             其中卫生技术人员数           行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师 副主任医师 主治医师 医  师 医  士  
           
儿童
保健科
主任医师 副主任医师 主治医师 医  师 医  士  
           
婚检
专科
主任医师 副主任医师 主治医师 医  师 医  士  
女   男 女   男 女   男 女  男 女   男  
妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医  师 医  士 助产士
           
儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医  师 医  士  
           
遗传
科室
主任医师 副主任医师 主治医师 医  师 医  士  
           
泌尿
专科
主任医师 副主任医师 主治医师 医  师 医  士  
           
检验科 主任技师 副主任技师 主管技师 技  师 技  士  
           
医技
科室
主任技师 副主任技师 主管技师 技  师 技  士  
           
护理
专业
主任护师 副主任护师 主管护师 护  师 护  士 护理员
           
 
表(4)
母婴保健技术服务仪器设备情况
 
婚前医学检查设备 数量 产前诊断、遗传病诊断设备 数量  

 

 

 

 

 
(1)妇科检查台、检查床   (1)B型超声诊断仪  
(2)男、女婚检常规器械   (2)普通双目、三筒研究显微镜  
(3)听诊器、血压、体重计   (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱  
(4)化验和X光机辅助设备   (4)普通电冰箱、普通离心机  
(5)其它   (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器  
终止妊娠、结扎手术设备 数量 (6)超净工作台    
(1)产科检查床、待产床、产床产包   (7)大容量普通、台式高速离心机  
(2)手术床、器械台、柜   (8)低湿电冰箱、恒温水浴箱  
(3)负压吸引器、冲洗设备   (9)低压、高压是泳仪  
(4)照明灯、紫外线消毒灯   (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器  
(5)常用消毒药品或制剂   (11)普通天平、分析天平  
(6)必备抢救设施及物品   (12)PCR热循环仪、液体混合器  
(7)手术包   (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器  
(8)供血、配血、输血设备   (14)三用紫外分析仪  
(9)供氧、抢救监护设备   (15)紫外分光、荧光分光光度计  
(10)消毒设施(高压灭菌锅)   (16)酶标仪、同位素检测仪  
(11)有关检验等辅助设施   (17)其它  
(12)转送危、重病人设备      
注:栏目不够请另附页
 
表(4)续     母婴保健技术服务仪器设备情况
 
计划生育技术设备
 
数量 计划生育技术设备 数量





乡镇级(一级)   县(区)级(二级)以上应用麻醉镇痛技术施行负压吸宫术在一级基础上增设  
门诊区域设置  
听诊器   麻醉机  
血压计   喉镜  
妇科检查床   气管导管  
踏脚凳   口咽通气道  
妇科检查用具   喉罩  
阴道分泌物标本采集用具   鼻咽通气道  
消毒设施   中心供氧  
室温控制设备   氧气瓶  
计划生育健康教育折页   面罩  
男女外生殖器及内生殖器模型   吸痰器或负压吸引器  
避孕药具样品柜   吸痰管  
避孕节育、性保健、性卫生及性传播疾病防治等宣传片   心电监护仪  
门诊手术区域设备   血氧饱和度监测仪  
手术床   自动测压装置或血压计  
脚架   心脏除颤器  
手术照明灯      
手术器械台      
电动负压吸引器(双瓶)      
氧气设备      
注射、输液用具      
无菌器械      
无菌柜      
抢救车      
抢救药品      
冲洗桶      
冲洗头      
冲洗液      
浸泡器械的水槽      
检查组织的筛网      
量杯  器械      
敷料      
打包柜      
污物洗涤水槽      
污物消毒处理用具      
标本固定液      
表(5)
提交文件、证件和上级主管部门意见
 
 
 
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名    称
 
 
 
 
 
 
上级主管
部门签署
意见
 
 
 
 
 
 
 
 
年    月    日 (章)
 
 

 
表(6)
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见

 

 

 

 

 

 
           签字              年    月    日
主管
领导
意见

 

 

 

 

 
           签字             年     月    日
局长
核批

 

 

 

 

 
           签字               年    月    日

 
表(7)     
审查、主管领导意见、厅长核批

 
审查
人员
意见

 

 

 

 

 

 
           签字              年    月    日
主管
领导
意见

 

 

 

 

 
           签字             年     月    日
厅长
核批

 

 

 

 

 
           签字               年    月    日
  表(8)       核 准 登 记 事 项

 
登记号    □□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别:
名称:
地址:                            邮编:□□□□□□
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:

 

 
核准技术服务许可项目:

 

 

 
  
表(9)
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

 
批准文号

 
核准日期

 
领证人签字:                  领证日期:
发证人签字:                  发证日期:

 
登记文件、
证件、资料
归档情况

 

 

 

 
档案管理人员签字:        
年    月    日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录

 

 

 

 

 
记录人签字:                  年    月    日
      
填  表  说  明
 
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码   按照卫统发(1991)年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表1隶属关系,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填1个。
4、表1所有制形式,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填1个。
5、表1服务对象,填写要求同4。
6、表1法定代表人:医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表2在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、表2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业级)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
9、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
10、表3人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表4设备:医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
 
 
       
 
母婴保健技术服务人员相关证书登记表
姓名 证件名称 发证机关 发证时间 备注
         
       
       
       
         
       
       
       
         
       
       
       
         
       
       
       
         
       
       
       

母婴保健技术服务人员基本情况登记表
序号 姓名 性别 年龄 毕业学校、专业及时间 学历 职称 执业级别 职务 工作年限 科别
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

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