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设置医疗机构申请书

时间: 2015-05-09         来源:
附表1
设置医疗机构申请书
 
被申请机关:
设置单位(人):                 地址:
 
联系人:                        联系方式:

 

 

 

 

 

 
名    称
选    址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
 
其   他
 
 
提交文件目录:








 
 
 
 
 
 
                               设置单位(人):        (章)
 
年    月    日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
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