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动物防疫条件合格证明申请表

时间: 2015-05-09         来源:
附件1
编号:
《动物防疫条件合格证》申请表
 
 
 
 
 
 
新办证□  重新办证□
 
 
 
 
 
 
 
申请人(签章)                         
                              
 
 
 
 
 
 
中华人民共和国农业部监制

填  写  说  明
 
1.“编号”由审核机关填写。
编号格式:年份 四位数字顺序号(“+”不用填写,下同)。
2.“申请人(签章)”由申请人如实填写。没有签章的,加盖法定代表人(负责人)印章。
3.“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写,如:“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4.“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式:发证机关所在行政区简称 动防合字第 年份 四位数字顺序号。
7.本申请表一式两份,用A 4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写,内容要完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。
 
 
                                                
申请人名称  
 
法定代表人
(负责人)
姓名  
 
联系电话  
身份证号  
 
经营范围  
 
设计生产规模  
 
经营场所地址  



1.动物养殖场                 □
2.动物养殖小区               □
3.种畜禽养殖场(养殖小区)   □
4.动物屠宰场(厂)           □
5.动物屠宰加工场(厂)       □
6.动物隔离场                 □
7.动物无害化处理场           □
       





1.申办单位及场所的基本情况                               □
2.场所地理位置图、各功能区布局平面图                    □
3.设施设备清单(特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料) □
4.管理制度材料(特别是防疫制度文本等材料)               □
5.动物防疫条件自查表和总结                               □
6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □
(选附:当地乡镇(街道)兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□;县级以上环保部门环境评价材料□)
           
 
所属乡镇街道兽医站意见  
(对申报材料进行初审,对现场进行查勘,是否同意申报办证)
 
意见:该场所动物防疫条件符合情况:符合□  不符合□。
 
是否同意办理《动物防疫条件合格证》:同意□  不同意□。
理由:
 
 
 
审核人(签字):
 
乡镇街道兽医站公章:
 
年   月   日
所属乡镇街道政府意见  
(是否符合养殖区域划分规定,是否同意乡镇街道兽医站意见)
 
意见:该场所位于我镇(乡、街道)的非规划区□、规划区□; 适养区□、
限养区□、禁养区□。
是否同意乡镇街道兽医站意见:同意□  不同意□。
是否同意该场所建设(经营): 同意□  不同意□。
 
审核人(签字):
 
乡镇街道政府公章:
年   月   日
区县级环保部门意见  
(是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定)
 
意见:该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过  是□、否□;
该场所排污设计(设施等)符合环境保护规定  是□、否□。
其它:                                                        
                                                              
                                                              
是否同意该场所建设:同意□  不同意□。
 
审核人(签字):
 
区县环保部门公章:
 
年   月   日
发证机关
现场审查组意见
 
□合格。
 
□不合格。
原因:
 
 
 
 
 
现场审查组成员签字:
 
现场审查组组长签字:
 
年   月   日
发证机关审核意见  
□同意发证。
 
□不同意发证。
 
签发人(签字):
 
发证机关(盖章):
 
年   月   日
 
动物防疫条件合格证编号 (      )动防合字第(        )号 发证经办人(签字):
 
年   月   日
动物防疫条件合格证代码编号   令领证人(签字):
年            年   月   日
 
 
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