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动物诊疗许可证申请表

时间: 2015-05-09         来源:
动物诊疗许可证申请表
 
动物
诊疗
机构
情况
机构名称  
地   址  
法人代表   身份证号  
场所使用
面积(㎡)
  联系电话  
执业
兽医
姓   名   执业兽医师
资格证号
 
姓   名   执业兽医师
资格证号
 
姓   名   执业兽医师
资格证号
 
从业地点  
诊疗活
动范围
 
 
         
申请人
(签章)
 
 
年   月   日
申请
材料
审核
情况
(一)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图;                                (     )
(二)动物诊疗场所使用权证明;          (     )
(三)法定代表人(负责人)身份证明;    (     )
(四)执业兽医师资格证书原件及复印件;  (     )
(五)设施设备清单;                    (     )
(六)管理制度文本;                    (     )
(七)执业兽医和服务人员的健康证明材料;(     )
发证
机关
意见
 
 
 
年   月   日

 
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